Онкологическая хирургия (хирургия опухоли, лечение рака)

Onkologische ChirurgieОнкологическая хирургия, также часто называемая хирургической онкологией или хирургией опухолей, является одним из компонентов лечения раковых заболеваний и направлена, как правило, на лечение злокачественных (малигных) опухолей (рака) хирургическим путём. Спектр онкологической хирургии очень обширный, но не имеет чётко установленных границ.

В большинстве случаев онкологическая хирургия включает в себя лечение опухолей и/или метастаз в органах грудной клетки (например, в лёгких), желудочно-кишечном тракте (например, в пищеводе, желудке, желчном протоке, толстой и прямой кишке), эндокринных органах (например, в поджелудочной железе, надпочечниках, паращитовидных железах), а также и в мягких тканях (например, в соединительной ткани, мышцах, жировой ткани). Иногда лечение гинекологических опухолей (например, яичников, матки) также относится к онкологической хирургии. В связи с увеличением средней продолжительности жизни человека, увеличивается число случаев злокачественных опухолевых заболеваний. Поэтому область онкологической хирургии в перспективе играет очень важную роль.

Целью лечебной операции при злокачественной опухоли является полное выздоровление пациента, т. е. удаление опухоли, исключая вероятность её повторного возникновения (рецидив). Паллиативная хирургия направлена на исключение, смягчение и непроявление симптомов при неизлечимых раковых опухолях. Целью циторедуктивной хирургии является максимально полное удаление опухолевой ткани и улучшение исходной картины для последующих лечебных процедур.

Содержание статьи

Лечение рака - Комплексная концепция в хирургии опухолей

Krebsbehandlung

Чаще всего онкологическая хирургия является частью комплексной концепции в лечени рака, при которой задействованы специалисты по злокачественным опухолям в области хирургии, онкологии, патологии и лучевой терапии, а также лечащий участковый врач или врач-специалист. В зависимости от локализации ракового заболевания могут быть задействованы и другие врачи (например, в области урологии или гинекологии). 

Для каждого пациента существует индивидуальный подход к лечению и реабилитации, который еженедельно обсуждается на междисциплинарной конференции (Tumor-Board) по раковому заболеванию. В основе лечения лежат рекомендации национальных и международных медицинских сообществ (например, Немецкая ассоциация научных медицинских организаций (AWMF)). Междисциплинарная конференция определяет также дальнейшее амбулаторное лечение и реабилитацию пациентов.

Для составления оптимального плана лечения необходимы сведения о типе опухоли, её размере и степени метастаз (стадии рака (Staging)). Также результаты молекулярно-биологических исследований и технологическое развитие существенно влияют на современную онкологическую хирургию. На начальном этапе лечения онкологического заболевания решающим фактором является постановка точного диагноза (например, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), контрастная сонография, эндоскопия, гистология).

Цели онкологической хирургии

Главной целью хирургии опухоли является излечение онкологического заболевания с максимальным сохранением качества жизни. Таким образом, с помощью онкологической хирургии удаляются, как правило, полностью злокачественная опухоль и окружающие её лимфатические узлы. Однако, окружающие здоровые ткани должны быть, насколько это возможно, сохранены и риск рецидива сведён к минимуму.

Целью лечебной операции ракового заболевания является выздоровление пациента, то есть удаление раковой опухоли и избежание рецидива болезни. Паллиативная хирургия направлена на исключение, смягчение и непроявление симптомов при неизлечимых раковых опухолях. Целью циторедуктивной хирургии является максимально полное удаление опухолевой ткани (Debulking), чтобы создать более лучшие условия для последующих лечебных процедур (химиотерапия, радиотерапия).

Если несколько лет назад излечение от рака при помощи операции представлялось ещё невозможным, то на сегодняшний день, в результате лучшего исследования ракового заболевания и появления современных методов в онкологической хирургии, хирургия опухоли является неотъемлемой частью лечения рака. Тем не менее, в онкологической хирургии увеличивается использование минимально- инвазивных методов. Если раковое заболевание находится ещё на ранней стадии, то часто рак может излечиться только при помощи онкологической хирургии. На поздних стадиях онкологического заболевания необходимо, как правило, комбинированное лечение, состоящее из хирургии опухоли, лучевой терапии и химиотерапии.

Показания к хирургии опухоли

Солидные опухоли. В основном может быть прооперирована только одна солидная (твёрдая) опухоль, которая изначально имеет локальный характер, а затем может распространяться в окружающие её ткани или даже образовывать метастазы. Солидные опухоли могут образовываться в разных внутренних органах и могут быть доброкачественными (benigne) или злокачественными (maligne). Однако, онкологическая хирургия не может быть использована в качестве метода лечения, например, при раке лимфатического русла или раке кроветворной системы.

Прогноз выздоровления. Ели при помощи онкологической хирургии может полностью излечиться раковое заболевание, то в хирургии опухоли назначается терапия.

Облегчение симптомов. Если в связи с раковым заболеванием появляются физические симптомы или нарушения (например, ограничение в приёме пищи, кишечная непроходимость), которые с помощью онкологической хирургии могут быть устранены или смягчены, – то показанием к лечению также является хирургия опухолей.

Расстояние от метастаз. Лечение в онкологической хирургии будет проводиться также и в том случае, если опухоль образовала вторичные (дочерние) опухоли (метастазы), которые удаляются при операции по удалению опухоли.

Распространённые онкологические операции

Наиболее частыми случаями в хирургии опухоли являются опухоли пищеварительного тракта (например, рак толстой кишки), а также опухоли щитовидной железы, лечение которых осуществляется хирургическим путём. Кроме того, в онкологической хирургии проводится имплантация порта, т.е. в вену устанавливается длительный доступ, необходимый для проведения химиотерапии или введения обезболивающих препаратов. 

Хирургия опухоли: Рак щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы в онкологической хирургии в основном заключается в том, чтобы полностью удалить щитовидную железу, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг трахеи и пищевода.

Найти специалистов в области Рак щитовидной железы

Хирургия опухоли: Рак пищевода

Если злокачественная опухоль расположена в пищеводе, то в онкологической хирургии необходимо, как правило, вскрытие грудной клетки и брюшной полости. Если пищевод должен быть удалён, то зачастую он может быть сформирован из частей желудка.

Хирургия опухоли: Рак желудка (карцинома желудка)

Очень часто в онкологической хирургии при раке желудка необходимо не только полное удаление соответствующих лимфатических узлов, но и полностью желудка. Это приводит к тому, что после полного удаления желудка пациенту необходимо изменить свой режим питания. Таким образом, он может принимать пищу только небольшими порциями, но несколько раз в день.

Хирургия опухоли: Рак (карцинома) поджелудочной железы

В онкологической хирургии операции на поджелудочной железе с точки зрения сложности проведения операции являются самыми сложными. Наиболее частыми хирургическими операциями являются удаление «головки» и левосторонней резекции поджелудочной железы. При левосторонней резекции поджелудочной железы удаляется «хвост» поджелудочной железы. Для того, чтобы удалить всю опухоль в «головке» поджелудочной железы, при операции по разработке Уиппла (Whipple), наряду с «головкой» поджелудочной железы, удаляется также и двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и треть желудка. При тотальной панкреатэктомии удаляется полностью поджелудочная железа вместе с двенадцатиперстной кишкой, селезёнкой, желчным пузырём и нижней частью желчного протока.

Найти специалистов в области Хирургия рака поджелудочной железы

Хирургия опухоли: Рак кишечника (рак толстой и прямой кишки)

В онкологической хирургии очень часто проводятся операции по лечению рака толстой кишки (карцинома толстой кишки). При этом удаляются части кишечника. Если раньше после проведения операции рака кишечника часто накладывался искусственный задний проход, то на сегодняшний день во многих случаях этого удаётся избежать благодаря улучшенным методам проведения операции.

В онкологической хирургии может быть удалена небольшая и локально-ограниченная карцинома прямой кишки (рак прямой кишки). При более крупных опухолях перед операцией должна быть проведена лучевая терапия и химиотерапия. Иногда необходима брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление прямой кишки и ануса. В таком случае пациентам накладывается искусственный задний проход.

На сегодняшний день в онкологической хирургии минимально инвазивным методом проводятся (операция опухоли по методу «замочной скважины») многие хиругические вмешательства, особенно при раке кишечника. Успехи при раке кишечника на сегодняшний день связаны в хирургии опухоли не только с улучшенными методами проведения операции, но также и с концептом «быстрого пути» (Fast-track-хирургией). Основными элементами этого концепта лечения являются подробная консультация пациентов до проведения операции, современная анестезия, отказ от зондов, дренажей и катетеров в области раны, оптимальное обезболивающее лечение, быстрое восстановление нормального режима питания, а также своевременная и быстрая мобилизация пациентов.

Найти специалистов в области Рак кишечника - операция

Хирургия опухоли: Метастазы

Если на ранней стадии не удаётся вовремя обнаружить опухоль, то зачастую это повышает риск образования вторичной опухоли (метатазов), например, в печени. В настоящее время в онкологической хирургии даже такие метастазы часто поддаются хирургическому лечению.

Онкологическая хирургия: Удаление лимфатических узлов

Профилактическая лимфаденэктомия (элективная лимфодиссекция)

С увеличением размера опухоли повышается риск появления раковых клеток в лимфатических узлах, дренирующих поражённый участок организма (так называемые регионарные лимфатические узлы). Поскольку раковые клетки в лимфатических узлах не всегда макроскопически видны, в онкологической хирургии в большинстве случаев вместе с опухолью удаляются также и лимфатические узлы в зоне лимфооттока опухолевого поражения, даже если к моменту проведения операции клинические и гистологические анализы не подтверждают наличия поражения лимфатических узлов. В таком случае речь идёт об элективной или профилактической лимфаденэктомии. С одной стороны, элективная лимфодиссекция проводится в лечебных (целебных) целях во избежание рецидива в лимфатических узлах, а с другой стороны, по диагностическим причинам с целью определения стадии рака и прогнозирования болезни.

Терапевтическая лимфаденэктомия (селективная лимфодиссекция)

Если лимфатические узлы увеличены или поражены и в связи с этим удаляются, то в онкологической хирургии это называется селективной лимфодиссекцией. Однако, в онкологической хирургии этот метод используется относительно редко.

Сентинальная лимфадэктомия

Концепция «сторожевого» или также сентинального лимфоузла направлена на диагностирование и лечение злокачественных опухолей (особенно при раке груди, «чёрном» раке кожи и при раке простаты). В онкологической хирургии «сторожевыми» называются лимфатические узлы первого порядка, в которые осуществляется лимфоотток из пораженной опухолью зоны. Если в эти сентинальные лимфоузлы лимфооттоком попали уже раковые клетки, то есть вероятность поражения также и последующих лимфоузлов. Если «сторожевой» лимфоузел не поражён, то последующие лимфатические узлы, вероятнее всего, тоже не поражены. В основе концепции сентинальной лимфадэктомии лежит зачастую не только удаление «сторожевого» лимфоузла, но также и всей поражённой лимфатической ткани.

Онкологическая хирургия: Хирургическое лечение при метастазах

В онкологической хирургии удаляются также отдаленные метастазы, т.е. отдалённые от очага опухоли - вторичные (дочерние) злокачественные опухоли. Операция может быть лечебной (целебной), если первичная опухоль или рецидив устранены или могут быть устранены; если нет отдалённых метастазов, которые не могут быть удалены; если метастазы могут быть полностью удалены; если риск проведения операции невелик и если нет эквивалентных возможностей лечения. В онкологической хирургии при колоректальном раке, саркомах мягких тканей и костей, а также при гипернефромах прежде всего удаляются метастазы лёгких и печени, а также в хирургии опухоли могут быть удалены метастазы других первичных опухолей.

Онкологическая хирургия: Лечебная резекция опухолей

Целью лечебной операции при раковом заболевании является полное выздоровление пациента после удаления опухоли и избежание возобновления болезни (рецидива). Предпосылкой для лечения в лечебной (целебной) хирургии опухоли является, как правило, локально ограниченный рост опухоли. Кроме того, удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, то есть в рамках безопасности вместе со злокачественной опухолью также удаляется часть окружающей здоровой ткани, а изъятые из организма органы должны быть восстановлены в их функции, например, посредством наложения искусственного заднего прохода.

Этот лечебный подход ранее приводил к более обширным хирургическим вмешательствам, что в свою очередь приводило, в зависимости от обстоятельств, к снижению качества жизни и увеличению заболеваемости. Поэтому цель современного подхода онкологической хирургии заключается в том, чтобы как можно меньше комбинировать разрушительные хирургические вмешательства с методами адъювантной терапии. В хирургии опухоли используется, например, такой принцип терапии по сохранению груди пациентки с использованием лучевой терапии, заменяющую радикальную мастэктомию (полное удаление груди).

Онкологическая хирургия: Циторедуктивная хирургия опухоли

В онкологической хирургии целью циторедуктивной хирургии является создание хороших условий для последующего послеоперационного лечения. Операция направлена на то, чтобы удалить как можно больше опухолевой ткани (так называемое снижение давления на опухоль). Благодаря этому методу увеличиваются шансы на устранение оставшейся неудалённой опухолевой ткани с помощью лучевой терапии и/или химиотерапии. Этот подход циторедукции (также Debulking) используется в онкологической хирургии только в том случае, если наряду с хирургией опухоли используются и другие эффективные методы лечения. Циторедукция (Debulking) назначается, например, на поздних стадиях рака яичников.

Онкологическая хирургия: Превентивная хирургия опухолей

В связи с технологическим прогрессом в молекулярной диагностике могут быть выявлены всё большее количество людей, у которых клинически не подтверждёно наличие онкозаболевания, но у которых есть значительно высокий риск, что в течение их жизни может развиться определённое раковое заболевание. Мутации генов BRCA1 или BRCA2 приводят с большой вероятностью к тому, что у этих женщин будет развиваться рак груди (рак молочной железы). В онкологической хирургии терапия может заключаться, в зависимости от генной мутации, в регулярном и частом контроле пациентки, превентивном удалении органа или части тела.

Онкологическая хирургия: Паллиативная хирургия опухоли

В онкологической хирургии целью паллиативной хирургии опухоли является улучшение самочувствия пациента при неизлечимых опухолях, чтобы устранить или смягчить симптомы ракового заболевания или одновременно протекающих нескольких заболеваний. Кроме того, паллиативная хирургия опухоли может носить профилактический характер, с целью предотвратить осложнения, вызванные метастазированием, и достичь максимально длительного безболезненного состояния пациента. Сюда относятся удаление первичной опухоли и редких метастаз, операции с оставлением опухолевого очага, эндоскопическая диагностика (эндоскопия) или хирургические вмешательства, направленные на подготовление поддерживающего (суппортивного) лечения (например, имплантация порта).