Реконструкция сердечного клапана: в большинстве случаев успешный метод хирургии сердечных клапанов

Реконструкция сердечного клапана – операция на сердечных клапанах, во время которой специалисты восстанавливают или протезируют повреждённый и, в связи с этим, ограниченный в своей функции, сердечный клапан. При реконструкции сердечного клапана сердечный клапан восстанавливается, в то время как при протезировании сердечного клапана устанавливается искусственный калпан, изготовленный их металла или синтетического материала.

Содержание статьи

Когда необходима реконструкция сердечного клапана?

Herzklappen

Сердце человека имеет четыре клапана, два из которых расположены между предсердиями и отделяют их от желудочков (справа трикуспидальный клапан, а слева митральный). Два других клапана закрывают собой выход крови из желудочков сердца в большие артерии (лёгочную артерию справа и аорту слева). Все четыре сердечных клапана могут быть поражены и подлежат хирургическому лечению сердечных клапанов.

Чаще всего встречаются два самых главных заболевания сердечных клапанов. Одно из них – стеноз клапанов сердца. При этом заболевании сердечный клапан недостаточно открывается, в связи с чем уменьшается количество протекаемой через него крови. Внутри сердца, перед клапаном, это приводит к повышению давления. Также сердечный клапан может вообще больше не закрыться как следует. В этом случае специалисты ведут речь о недостаточности сердечного клапана. Кровь нормально вытекает из сердца и частично вновь затекает назад в сердце через плохо закрывшийся клапан. В результате возникает так называемая регургитируемая кровь.

Как при стенозе так и при недостаточности сердечного клапана сердце подвергается более высокой нагрузке. Для повышения мощности, сердце увеличивается, т.е. стенки сердечной мышцы становятся толще, а желудочки расширяются. При достижении определённой толщины стенок сердечной мышцы, она не может в необходимой мере снабжаться кровью и возникает риск возникновения сердечной недостаточности (сердечной слабости). Во избежание этого производится реконструкция клапанов сердца. Как же протекает такая операция на клапане сердца?

Найти специалистов в области Реконструкция сердечного клапана

Реконструкция сердечного клапана на открытом сердце

Реконструкция сердечного клапана в большинстве случаев осуществляется посредством операции на открытом сердце. В ходе операции хирург производит вскрытие грудной клетки непосредственно над грудной костью и достаёт сердце. Чтобы приступить к операции на сердечном клапане, нужно остановить сердце. На время бездействия сердца, его функцию выполняет аппарат искусственного кровообращения. В ходе операции на сердечном клапане пациент находится по глубоким наркозом и не ощущает боли и не воспринимает сам процесс хирургического вмешательства.

У врача есть несколько возможностей проведения операции на сердечном клапане. Он может удалить часть ткани и увеличить таким образом клапанное отверстие. Можно удалить отложения в области сердечного клапана; связки, управляющие створками клапана можно восстановить и вновь подшить к сердечному клапану. Также можно восстановить форму клапана, пересадив ткани с других областей или подшив к его основанию (Anulus) специальное кольцо.

После восстановления функции сердечного клапана, сердце вновь начинает биться самостоятельно, раны, возникшие при реконструкции сердечного клапана, аккуратно сшиваются. Далее пациент проводит несколько дней в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным контролем врачей, с целью раннего выявления возможных послеоперационных осложнений.

В некоторых случаях реконструкция сердечного клапана возможна на бьющемся сердце. Посредством так называемого минимально инвазивного вмешательства, хирург осуществляет доступ к сердцу и повреждённому клапану. В первую очередь минимально инвазивный метод уменьшает боли в послеоперационный период и после него на теле едва остаются шрамы. Именно благодаря этим факторам минимально инвазивный метод всё чаще находит применение в современной медицине.

Реконструкция сердечных клапанов минимально инвазивным методом

Минимально инвазивный метод в хирургии приобретает всё большее значение и в реконструкции сердечных клапанов. Данные метод хорош не только тем что практически не оставляет шрамов на теле пациента, но и тем что оказывает позитивное влияние на исход операции. В Германии данный вид кардиохирургии используется лишь в нескольких избранных кардиологических центрах. Минимально инвазивный метод реконструкции сердечных клапанов в большинстве случаев применяется для реконструкции митрального клапана. Для этого требуются лишь пять или шесть маленьких надрезов в правой части грудной клетки, вдоль грудной кости. Обычно проводимое разделение грудной кости, при выполнении реконструкции сердечного клапана минимально инвазивным методом, не требуется.

При замене (протезе) аортального клапана, если допустимо, проводится минимально инвазивная операция. Для этого отделяется только часть грудной кости и лишь в верхней части грудной клетки. Таким образом размер надреза сокращает с 20.30 см до 8 см.

Найти специалистов в области Замена аортального клапана

Преимущество реконструкции сердечных клапанов минимально инвазивным методом заключается не только в его эстетической сущности. Прежде всего в заживлении ран этот метод предлагает значительные усовершенствования. Прежде всего в заживлении ран этот метод предлагает значительные усовершенствования. Исключается нарушение процесса заживления ран и швы срастаются намного быстрее чем после обычной операции по реконструкции сердечного клапана. Также из-за уменьшения нагрузки на грудную кость, пациент ощущает значительно меньшие боли на послеоперационном этапе, что, напр., облегчает дыхание.

Реконструкция митрального клапана

Найти специалистов в области Реконструкция сердечного клапана

Реконструкция аортального клапана намного сложнее, а неплотно закрывающийся митральный клапан можно восстановить посредством реконструкции сердечного клапана при помощи различных современных методов, выбор которых зависит от степени повреждения клапана и от свойств тканей. В зависимости от степени повреждения, в области реконструкции сердечного клапана существуют различные, однако хорошо проверенные методы. При любом из выбранных методов необходимо стабилизировать сердечный клапан посредством специального металлического кольца. Это кольцо отвечает за открытие и закрытие створок клапана, избегая обратного тока крови (регургитируемой крови).

Самой распространённой причиной недостаточности митрального клапана является разрыв задней створки митрального клапана. В этом случае разрывается сухожильное волокно, отвечающее за работу створки клапана. В связи с этим нарушается связь между сердечным клапаном и папиллярной мышцей, отвечающей за функции клапана. Папиллярные мышца расположены под сердечным клапаном и берут своё начало их мышца соответствующего желудочка сердца. Во время сердцебиения мышцы желудочка сокращаются, а также и папиллярные мышца. Таким образом створка клапана открывается и вновь закрывается после выброса крови.

В лучшем случае ткань сердечного клапана пригодна для её использования при реконструкции сердечного клапана. В этих целях специалисты используют самые современные методы хирургии. Операции по восстановлению растянутых или разорванных сухожильных нитей регулярно проводятся в современной медицине и восстанавливаются посредством заранее подготовленных тефлоновых нитей. В то же время сшиваются разорвавшиеся створки клапана и тем самым предотвращается повторный разрыв. Тефлоновые нити полностью перенимают функцию сухожильных нитей и таким образом прежняя функция клапанов восстанавливается.

Намного реже происходит разрыв части или всей створки митрального клапана, что также приводит к недостаточности митрального клапана. В сложных случаях реконструкции сердечного клапана, новый метод замены сухожильных нитей даёт большое преимущество, которое заключается в том, что большую часть повреждённой створки клапана можно вновь пришить.

В случаях когда данный вид реконструкции сердечного клапана не предоставляется возможным, применяется старый проверенный метод Карпантье (A. Carpentier). Этот метод заключается в иссечении поражённого сегмента и сшивании оставшихся здоровых краёв клапана. Таким образом возникает маленькая, но функционирующая створка митрального клапана. В особо сложных случаях применяется метода, названный в честь итальянского кардиохирурга Альфиери «Double-orifice» (митральный клапан с двойным отверстием). Суть этого метода заключается в сшивании передней и задней створок таким образом, чтобы они одновременно открывались и закрывались.

Ещё одним методом является имплантация пластмассового кольца (кольца для аннулопластики), предназначенного для обрамления клапана после реконструкции сердечного клапана тем самым уменьшения его диаметра. Это пластмассовое кольцо играет очень важную роль для долговечности реконструированных сердечных клапанов. После имплантации аннулопластического кольца в целях профилактики необходимо в течение трёх месяцев после реконструкции сердечного клапана принимать кроверазжижающий препарат Маркумар. По истечении трёх месяцев имплантированное кольцо приростается и не представляет угрозы для возникновения эмболии.

В связи с разнообразием хирургических методов для реконструкции сердечного клапана, замена сердечного клапана требуется лишь в исключительно редких случаях.

Найти специалистов в области Замена сердечного клапана

 

Статистические данные о реконструкции митрального клапана

Особенно у взрослых пациентов, у которых зачастую уже имеется сердечная недостаточность, могут возникнуть проблемы с реконструкцией сердечных клапанов. С расширением желудочка сердца в связи с устранением порока сердца, расширению подвергается и вшитое фиброзное кольцо митрального клапана. Из-за того что створки митрального клапана пришиты к кольцу, они больше не могут плотно закрываться в середине и это приводи к так называемой недостаточности митрального клапана.

Вследствие неплотно закрывающегося митрального клапана, желудочки сердца вновь подвергаются более высокой нагрузке из-за регургитируемой крови. Левый желудочек увеличивается, чтобы обеспечить сердцу более высокую мощность насосной функции. В итоге кольцо митрального клапана растягивается и со временем клапан допускает всё большее количество обратного тока крови (регургитация). С увеличением сердца, кровоснабжение сердечной мышцы достигает своих границ и в связи с этим сердце начинает биться сравнительно медленнее. Также снижается насосная функция сердца, а у пациента наблюдается быстрая утомляемость, одышка и нарушение ритма сердца. Недостаточность митрального клапана всегда чревата тяжёлой картиной болезни, которая в значительной мере отражается на качестве жизни пациента, а также снижает ожидаемую продолжительность его жизни.

Полная замена митрального клапана необходима лишь в случае очень сильного обызвествления (кальциноза) сердечного клапана или при их разрушении, вызванном воспалением.

Согласно статистическим данным Ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов Германии (DGTHG) в 2012 году в немецких кардиологических центрах было проведено около 5 500 операций на митральном клапане. У 3 600 пациентов была проведена реконструкция митрального клапана, 60% из которых удалось выполнить минимально инвазивным методом. Благодаря реконструкции сердечного клапана число смертельных исходов по причине недостаточности митрального клапана с 2000 по 2012 гг. снизилось на половину. По числу и качеству проведённых операций по реконструкции сердечного клапана Германия занимает ведущую позицию на интернациональном уровне. Заблаговременно проведённая реконструкция сердечного клапана также способна повысить качество жизни пациента и оказать позитивное влияние на ожидаемую продолжительность его жизни.

Новые методы в реконструкции сердечного клапана: Чрескожная имплантация зажима неоперабельным пациентам

Далеко зашедшая недостаточность митрального клапана совместно с возрастными заболеваниями значительно повышает риск хирургического вмешательства. По причине здоровья неоперабельным пациентам врачи рекомендуют так называемую минимально инвазивную, чрескожную имплантацию зажима для митрального клапана. Речь идёт о реконструкции сердечного клапана посредством катетера, с помощью которого зажим доставляют в левое предсердие. Этим зажимом врачи скрепляют створки клапана и таким образом восстанавливают их функцию.

Результаты исследования, в котором проводилось сравнение имплантации зажима для митрального клапана со стандартной операцией, наконец внесла ясность о том, какой из методов и когда приводит к лучшим результатам.

В исследовании под названием «EVEREST II» приняли участие 279 пациентов со средней степенью тяжести недостаточности митрального клапана. Одной группе пациентов провели открытую операцию по реконструкции митрального клапана, а другой имплантировали зажим для митрального клапана чрескожным методом. У 20 % пациентов, которым имплантировали зажим чрескожно, появилась недостаточность клапана, в то время как у оставшихся 80 % специалисты наблюдали хороший результат и стабильность клапана в долгосрочной перспективе.

В общей сложности было выявлено, что чрескожный метод реконструкции сердечного клапана хоть и имеет более низкий риск, всё же открытая операция является более эффективной и целесообразной для таких пациентов. Результаты этого исследования в значительной мере меняют взгляд специалистов на хирургию недостаточности митрального клапана. На сегодняшний день метод чрескожной реконструкции сердечного клапана применяется преимущественно для лечения пациентов, чьё состояние здоровья вызывает опасение.

Подведение итогов о реконструкции сердечного клапана

Недостаточность митрального клапана является вторым по частоте заболеванием сердечных клапанов у взрослых в Германии. Предпочтение в лечении отдаётся реконструкции сердечного клапана. В последние годы был достигнут значительный прогресс в области минимально инвазивной хирургии митрального клапана, в частности в области реконструкции сердечных клапанов. Этот метод хирургического вмешательства положительно влияет на число послеоперационных осложнений, процесс заживления и на интенсивность болей, испытываемых пациентом после операции.

Параллельно разрабатываются и испытываются новые методы лечения посредством катетера. Сюда относится, в частности, чрескожная реконструкция митрального клапана посредством имплантации зажима для митрального клапана. Этот метод реконструкции сердечного клапана был изучен в медицинских исследованиях и прошёл широкое испытание.

Число операций по реконструкции сердечных клапанов, проводимых минимально инвазивно, постоянно увеличивается. Реконструкции сердечного клапана отдаётся большее предпочтение чем замене сердечного клапана. Между тем в Германии более 50 % всех операции на митральных клапанах проводятся с сохранением клапанов (реконструкция сердечных клапанов). В то же время были разработаны новые чрескожные методы хирурги, прежде всего для пациентов с предболезнями и сопутствующими заболеваниями, которые делает возможным реконструкцию сердечных клапанов посредством сердечного катетера. Из данной группы хирургических вмешательств на данный момент разрешена лишь имплантация зажима для митрального клапана (MitraClip). Недавно опубликованные результаты рандомизированного клинического исследования «EVEREST II» доказывают, что имплантация зажима для митрального клапана MitraClip, с точки зрения безопасности, является более целесообразным методом хирургического вмешательства в области реконструкции сердечных клапанов. Однако этот метод представляет собой меньшую эффективность. Лишь в 80 % случаев недостаточность митрального клапана была устранена в долгосрочной перспективе.

Вывод 

При далеко зашедшей недостаточности или сильно выраженной форме недостаточности митрального клапана предпочтение отдаётся реконструкции сердечного клапана. Пациентам повышенной группы риска или тем, которые обладают особо сложной формой сердечной недостаточности, рекомендуется имплантация зажима для митрального клапана MitraClip. Данный метод реконструкции сердечного клапана обладает меньшим риском, чем операция обычным способом.