Обзор операций на поджелудочной железе

В хирургии поджелудочной железы различают острые и хронические воспаления поджелудочной железы (панкреатит), ложные кисты поджелудочной железы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Как правило без проведения операции на поджелудочной железе возможно лечение лишь воспаления поджелудочной железы, в то время как хроническое воспаление поджелудочной железы, ложная киста поджелудочной железы и в особенности опухоль поджелудочной железы требуют хирургического вмешательства, с целью улучшения состояния пациента или полного излечения.

Содержание статьи

Анатомия поджелудочной железы

Bauchspeicheldrüse Anatomie

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в верхней части брюшной полости между тонким кишечником и селезёнкой. Она вырабатывает важный поджелудочный (панкреатический) сок, который содержит ферменты, отвечающие за расщепление жиров, белков и углеводов в процессе пищеварения.

Желудочный (пищеварительный) сок попадает в двенадцатиперстную кишку через главный (панкреатический) проток, конечный отрезок которого совпадает с конечным отрезком желчного протока, через который желчный сок также попадает в двенадцатиперстную кишку. Следующей важной функцией поджелудочной железы заключается в выработке гормонов инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови и они обладают противоположным действием. Вырабатываются эти гормоны в специальных клетках поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы (панкреаса) могут быть вызваны множеством причин.

Обзор важных болезней поджелудочной железы

Острый панкреатит

При затруднении оттока пищеварительного сока, напр., из-за желчекаменной болезни (общий конечный отрезок протоков поджелудочной железы и желчных протоков) или из-за чрезмерной стимуляции клеток (избыточное употребление алкоголя) может произойти сбой в поступлении ферментов в кишечник – или в связи с их чрезмерной выработкой, одна их часть будет оставаться в поджелудочной железе, нанося вред клеткам поджелудочной железы и даже разрушая их. В результате возникает воспаление, которое приводит к отёку поджелудочной железы, ещё больше затрудняя тем самым отток пищеварительного сока.

Если не взять воспаление поджелудочной железы под контроль, оно будет распространяться и «агрессивный» желудочный сок может начать воздействовать на структуры поджелудочной железы, а также прилегающие к ней структуры, разрушая их. Особо опасная форма воспаления поджелудочной железы (так называемый некротизирующий панкреатит) в отдельных случаях может быть смертельной.

Лечение острого панкреатита

Прежде всего проводится консервативное лечение, т.е. нехирургическое. Важным при этом является воздержание от пищи, чтобы не стимулировать выработку желудочного сока, и приём достаточного количества жидкости для поддержания пищеварительных процессов. Для профилактики инфекции из-за возможно омертвевших тканей, в некоторых случаях пациентам прописывают антибиотики. Лишь при подтверждённом инфицировании омертвевших тканей или возникновении ложной кисты (как она описана ниже) необходимо хирургическое лечение поджелудочной железы. Также необходимо выяснить причины возникновения воспаления, чтобы они могли быть устранены. Если причина, например, заключается в желчекаменной болезни, камни необходимо удалить – в отдельных случаях может потребоваться удаление всего желчного пузыря.

Хронический панкреатит

В некоторых случаях острое воспаление поджелудочной железы лечится, не оставляя последствий, но оно также может стать причиной гибели клеток и образования нефункционирующей рубцовой ткани. Если рубцовая ткань вызывает сужение протоков поджелудочной железы, это может спровоцировать дальнейшее воспаление поджелудочной железы. О хроническом панкреатите специалисты говорят при продолжительном, повторяющемся воспалении поджелудочной железы.

Каждое обострение воспаления чревато гибелью клеток и как следствие ограничением функций поджелудочной железы, которая больше не в состоянии вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. В связи с этим в кишечник попадает большее количество питательных веществ, которые провоцируют чрезмерное размножение бактерий, что приводит к диарее (поносу). Также наблюдается «жировой стул» из-за недостатка ферментов, участвующих в процессе расщепления жиров и боль в верхней части брюшной полости, отдающаяся в спине.

На прогрессирующей стадии возможно возникновение сахарного диабета из-за недостаточного количества гормонов (инсулина и глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови. Самой распространённой причиной возникновения панкреатита в западных странах является алкоголь; при этом речь не всегда идёт о злоупотреблении алкоголем, т.к. у некоторых людей даже небольшая доза алкоголя может послужить толчком для развития болезни. Другие важные причины возникновения хронического панкреатита: хроническая желчекаменная болезнь, генетический дефект, врождённый порок протока поджелудочной железы и нарушение метаболизма (обмена веществ). В некоторых случаях выявить причину не удаётся.

Ложная киста поджелудочной железы

Даже через несколько лет после острого воспаления поджелудочной железы может возникать ложная киста (мешковидное выпячивание) поджелудочной железы. Эту кисту называют ложной потому, что её внутренняя стенка не выстлана слизистой оболочкой. Ложная киста не имеет клинической значимости и, при наличии жалоб (ощущение тяжести в желудке, тошнота, боль и.т.д.) она подлежит лишь хирургическому лечению.

Рак поджелудочной железы – карцинома панкреаса

Так называемая протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространённым видом опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы особо агрессивен, т.к. представляет собой быстрорастущую опухоль, которая может врастать в соседние ткани. Наряду с наследственным фактором (генетической предрасположенностью), существует целый ряд факторов риска появления рака поджелудочной железы. К таким факторам относится никотин, алкоголь, пища с высоким содержанием холестерина и нитрозамина, а также хронический панкреатит.

В большинстве случаев болезнь даёт о себе знать на уже прогрессирующей стадии и её симптомы зависят от месторасположения опухоли. Если опухоль находится в головке поджелудочной железы, то, по мере увеличения опухоли, происходит сужение желчных протоков. Это приводит к застою желчи и пожелтению кожи лица и глазной склеры (лат. Icterus).

Если опухоль находится в средней части или хвосте поджелудочной железы, то это часто приводит к боли в верхней части брюшной полости и спине, т.к. раздражены нервные центры, расположенные за поджелудочной железой. Появление сахарного диабета так же может указывать на рак поджелудочной железы. Хирургическое лечение поджелудочной железы по-прежнему является единственным методом, дающим пациенту шанс на излечение от недуга.

Найти специалистов в области Рак поджелудочной железы

Какие обследования необходимо пройти перед операцией на поджелудочной железе?

Расположение поджелудочной железы в организме усложняет доступ к ней. В непосредственной близости с ней расположены желудок, тонкий кишечник и желчный пузырь с желчными протоками, что часто затрудняет обследование. Поэтому рекомендации к обследованию по раннему выявлению рака у пациентов без жалоб практически не имеет смысла. Когда речь идёт о раке поджелудочной железы, диагностика затрудняется поздним проявлением симптомов. В связи с тем что поджелудочная железа находится непосредственно перед позвоночником и находящимися там нервными сплетениями, её заболевания могут вызывать боль в спине, усложняя тем самым выявление заболевания.

Как правило проводится анализ крови, определяющий количество ферментов поджелудочной железы в крови, а при подозрении на рак проводится анализ на онкомаркер (РЭА, углеводный антиген-19-9). В любом случае проводится УЗИ поджелудочной железы и как правило, в зависимости от постановки вопроса, компьютерная томография и МРХПГ (магнитно-резонансной холангиопанкреатография), посредством которой можно визуализировать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Если есть необходимость в терапевтическом вмешательстве (напр., удаление камней и желчных протоков), приоритетным методом является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), т.к. во время обследование сразу можно провести лечение.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков, а также выделительного протока поджелудочной железы посредством контрастного вещества и рентгеновских лучей. Из-за близкого расположения поджелудочной железы к соседним органам, их также необходимо обследовать. Сюда относятся желудок, кишечник и брюшная полость.

Пункция для подтверждения онкологического диагноза не требуется

Подтверждение онкологического диагноза перед проведением операции на поджелудочной железе посредством взятия пункции или биопсии (образца ткани) как правило не рекомендуется а порой и невозможно из-за анатомического расположения поджелудочной железы (позади брюшной полости). Кроме того во время взятия пункции может открыться кровотечение или образоваться свищ. Учитывая все эти факторы, специалисты стремятся создать хирургический доступ к поджелудочной железе и полностью удалить опухолевую ткань в рамках хирургии поджелудочной железы.

Методы хирургии поджелудочной железы

Найти специалистов в области Хирургия поджелудочной железы

Острый панкреатит

Когда воспаление привело к отмиранию клеток поджелудочной железы, омертвевшие ткани необходимо удалить хирургическим путём. Наложенный дренаж промывает область вокруг поджелудочной железы, с целью предупреждения воспаления. Если причиной жалоб пациента и воспаления является камень в желчном протоке, который закрывает собой устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки, специалисты попытаются удалить камень эндоскопическим методом (посредством ЭРХПГ, см. радел ‚обследования’). После излечения острого панкреатита может потребоваться удаление самого желчного пузыря. Какие необходимо принимать действия если у Вас обнаружили ложную кисту поджелудочной железы, описано далее в статье в разделе о данном заболевании.

Хронический панкреатит

Наряду с последовательным воздержанием от алкоголя, надлежащей терапией болевого синдрома и приёмом пищеварительных ферментов в форме таблеток, можно разорвать замкнутый круг, заключающийся в затруднении оттока пищеварительного сока и воспалении, можно лишь посредством хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Целью операции является удаление рубцовой ткани, главным образов в области головки поджелудочной железы, а также восстановление оттока секрета поджелудочной железы. Наиболее поджодящим методом в данном случае является так называемая пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция.

За этим громоздким выражением, синонимом которого является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы, скрывается операция, в ходе которой специалисты удаляют головку поджелудочной железы, а двенадцатиперстную кишку (дуоденум) оставляют. Между тем хирурги производят V-образное рассечение передней поверхности тела поджелудочной железы вплоть до окончания протока поджелудочной железы. Возникший дефект специалисты исправляют посредством искусственно созданной петли из тонкого кишечника, по которой пищеварительные соки попадают в желудочно-кишечный тракт. Эта операция помогает значительно смягчить боль у 60-80% пациентов, а также может способствовать прекращению прогрессирования сахарного диабета или предотвратить его появление. Если хронический панкреатит поразил лишь хвост поджелудочной железы, то к излечению может привести его удаление (так называемая левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы).

Ложная киста поджелудочной железы

При благоприятном местонахождении кисты, от неё отводится трубка, по которой происходит отток содержимого кисты в полость желудка (дренирование). Этот процесс не требует вскрытия брюшной полости, а проводится посредством гастроскопии. Дренирование осуществляется в течение 4-12 недель, чего обычно достаточно для излечения кисты. Если киста расположена не вблизи желудка или в неё поступает жидкость из основного протока поджелудочной железы, необходимо постоянное дренирование. В таких случаях проводится цистоеюностомия, т.е. выключенный отрезок тонкой кишки пришивается к кишке.

Рак поджелудочной железы

При раке поджелудочной железы единственной надеждой на излечение является операция на поджелудочной железе, однако излечение возможно лишь в том случае, если не произошло метастазирование (перенос опухолевых клеток) в другие органы. При раке головки поджелудочной железы, как правило, применяется описанный выше метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции. В отличии от классической ‚резекции по Уипплу’ (операция Whipple), в случае с пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекцией, желудок сохраняется вплоть до отдела, рсположенного после пилоруса.

Это улучшает качество жизни пациента, перенёсшего операцию на поджелудочной железе, т.к. им не приходится сталкиваться с последствиями удаления всего желудка (напр., демпинг-синдром). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы удаляются посредством описанной выше левосторонней резекции поджелудочной железы. Возможно ли удалить рак поджелудочной железы в пределах здоровых тканей, зависит не только от размера опухоли, но и от того, в какой степени опухоль поразила соседние структуры (желудок, толстый кишечник).

В отдельных случаях необходимо удалить и селезёнку, если произошло прорастание клеток опухоли в её ткани. Жизнь без селезёнки возможно, однако люди у которых она отсутствует чаще подвержены бактериальным инфекциям, т.к. селезёнка выполняет иммуннозащитную функцию в организме человека. Также после удаления селезёнки может возрасти число тромбоцитов, в связи с чем может потребоваться медикаментозная профилактика тромбоза.

Найти специалистов в области Хирургия рака поджелудочной железы

Реконструкция после хирургического вмешательства на поджелудочной железе

В связи с особым местонахождением некоторых опухолей в области головки поджелудочной железы, иногда требуется удаление части двенадцатиперстной кишки и желудка, желчного пузыря, а также части самой поджелудочной железы. Хирурги создают искусственные соединения (анастомозы) – петли кишечника, а также соединение петли кишечника с желчным протоком и поджелудочной железы, с целью восстановления транзита по желудочно-кишечному тракту.

Хирургия поджелудочной железы: послеоперационный период

После частичного удаления поджелудочной железы, необходим приём пищеварительных ферментов вместе с пищей. Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от удалённого количества железы и её части, а также от послеоперационного состояния пациента. Если была удалена селезёнка, то необходим регулярный контроль за количеством тромбоцитов. При их повышенном содержании в крови могут потребоваться меры профилактики тромбоза.

Даже если на момент операции на поджелудочной железе и сразу после неё, у пациента не наблюдается сахарный диабет, рекомендуется проводить анализы на содержание сахара в крови, т.к. вследствие операции на поджелудочной железе существует вероятность возникновения данного заболевания. Проверку можно осуществлять 1-2 раза в год с помощью суточного мониторинга уровня глюкозы в крови или орального теста на переносимость глюкозы (сахарная нагрузка).

Если не взирая на улучшение хирургических методов лечения, когда желудок не удаляется, всё же возникнут проблемы с питанием, можно прибегнуть к услугам консультантов-диетологов. После удаления рака поджелудочной железы хирургическим путём, необходимо регулярное последующее наблюдение у врача. Наряду с физическим обследованием проводится УЗИ верхней части брюшной полости, а также регулярно проводится контроль онкомаркеров РЭА и углеводного антигена 19-9 в крови.

Последующее обследование пациентов, перенёсших операцию по удалению рака поджелудочной железы, на начальном этапе проводится каждые три месяца. Далее, согласно медицинским предписаниям и рекомендациям лечащего врача, расстояние между обследованиями можно увеличить. Возможное дальнейшее лечение посредством химиотерапии проводится согласно предписаниям врача-онколога.

Риск и осложнения при хирургическом лечении поджелудочной железы

Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция является очень серьёзным хирургическим вмешательством, однако осложнения возникают довольно редко. Более серьёзное осложнение представляет собой временный стеноз выходного отдела желудка, вызванный отёк желудочного анастомоза. Это явление временное и проходит само, как только спадёт отёчность тканей. Неполадки с искусственно созданными соединениями возникают у 10-15% пациентов. Вторичное кровотечение открывается у 5-10% всех пациентов.