Виды грыж и герниопластика - обзор

HernienchirurgieВ медицине говорят о грыже, когда имеют в виду выхождение части кишечника в грыжевой мешок. При этом речь идёт о врожденном или приобретённом отверстии в слоях передней брюшной стенки, через которое кишки выступает наружу. Грыжа - это своего рода разрыв слоев брюшной стенки. Различают внутренние и наружные грыжи. Причиной возникновения грыжи является наличие «слабых мест» в стенке брюшной полости, которые бывают врожденными или появляются в течение жизни - например в связи с операцией, травмой или слабостью соединительной ткани.


Медицинский редактор профессор, д.м.н. Фердинанд Кёккерлинг

Данная статья написана в соответствии с современной медицинской литературой, рекомендациями и научными стандартами и прошла тщательную экспертизу у медицинских работников.

Содержание статьи

Общие сведения о грыжах

Если грыжу можно видеть снаружи или выпуклость, возникающая при грыже, выходит в сторону кожного покрова, речь идет о наружней грыже. Если грыжа находится внутри тела (напр., между грудной и брюшной полостью), ее называют внутренней грыжей. К наиболее распространенным наружным грыжам относятся паховая грыжа, пупочная грыжа, рубцовая грыжа или грыжа живота и бедренные грыжи. Наиболее распространенной внутренней грыжей является диафрагмальная грыжа. В связи с тем, что грыжи мягких тканей не проходят сами по себе, а напротив со временем увеличиваются, их необходимо устранять хирургическим путем - если это допускает общее состояние пациента.

Найти специалистов в области Герниопластика

Виды грыж - обзор

В связи с тем, что наиболее распространенными грыжами являются паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, рубцовая грыжа и диафрагмальная грыжа, мы расскажем о них в соответствующей последовательности.

Паховая грыжа

Паховая грыжа встречается в 80 процентах случаев и является самой распространенной грыжей. У мужчин эта грыжа встречается в девять раз чаще чем у женщин. В 20 процентах случаев грыжа появляется с двух сторон. Она расположена над паховой связкой. В большинстве случаев грыже предшествует болезненная выпуклость в паховой зоне. Однако боли появляются лишь при физической нагрузке или продолжительном сидении. В положении лежа выпуклость как правило исчезает. В зависимости от размера грыжи, может произойти ущемление кишки с возможным последующим некрозом части кишечника. В таких случаях необходима операция.

Найти специалистов в области Паховая грыжа

Бедренная грыжа

Бедренные грыжи чаще всего встречаются у женщин преклонного возраста. Грыжа появляется под паховой связкой, и таким образом выпуклость видна на внутренней части бедра. В отличие от паховой грыжи, бедренные грыжи с самого начала протекают безболезненно. В этом случае также существует риск ущемления кишечника, поэтому бедренную грыжу также рекомендуется лечить хирургическим путем.

Пупочная грыжа

В большинстве случаев пупочная грыжа не вызывает никаких жалоб, хотя при возникновении этого вида грыжи наблюдается более или менее четкое выпячивание в области пупка. Ввиду того, что что при пупочной грыже также может произойти ущемление кишечника, ее тоже следует лечить хирургическим путем. Хирургическое лечение грыж находит свое применение уже при небольших грыжах, т.к. исключить возможность ущемления кишки невозможно. Однако пупочные грыжи, возникающие сразу после рождения, в большинстве случаев исчезают сами по себе. При необходимости на них накладывают бандаж, но как правило не прибегают к хирургическому лечению.

Найти специалистов в области Пупочная грыжа

Рубцовая грыжа (вентральная грыжа, грыжа рубца)

Рубцовая грыжа представляет собой грыжевое выпячивание в области послеоперационных швов. Раневая инфекция и нарушение заживления ран или многочисленные операции могут способствовать появлению рубцовой грыжи. Однако слабость соединительной ткани и лишний вес также могут оказывать влияние на возникновение грыжи. При этом в области послеоперационного рубца происходит выпячивание органов брюшной полости, нередко сопровождающееся ноющей болью. В связи с тем, что рубцовые грыжи со временем увеличиваются и вероятность ущемления кишечника повышается, их следует устранять (закрывать) хирургическим путем.

Диафрагмальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатальная грыжа)

При наличии диафрагмальной грыжи может произойти смещение органов брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную клетку, с возможным последующим ущемлением органов. В сущности диафрагмальная грыжа не представляет собой грыжу, а лишь увеличение отверстия в диафрагме через которое пищевод проникает в желудок сквозь диафрагму. Увеличение естественного отверстия в диафрагме может быть вызвано слабостью соединительной ткани или возникнуть вследствие длительного повышенного внутрибрюшного давления (напр., беременность, лишний вес). Это может сопровождаться болезненными ощущениями, в частности после приема пищи и в положении лежа, т. к. желудочный сок попадает в пищевод. Такой вид грыжи также следует устранять хирургическим путем.

Способы герниопластики: обзор

Грыжи, как правило, лечат хирургическим способом, если нет веских причин отказаться от операции (напр., плохое общее состояние). В случае ущемления органов, операция по устранению грыжи может оказаться экстренной. Операции могут проходить под местной или общей анестезией. При наличии грыжи с ущемлением органов, как правило применяют общую анестезию, т. к. разрез при необходимости можно проще увеличить.

Принципиально различают несколько способов герниопластики. С одной стороны необходимо решить каким способом будет устраняться грыжа - открытым или закрытым. Закрытый метод хирургии также называют лапароскопическим - в народе также «метод замочной скважины». Некоторые хирурги называют такой метод хирургии минимально инвазивным методом хирургии грыж.

Наряду с этим основополагающим решением открытой или закрытой операции по устранению грыжи, необходимо как правило принять решение, будет ли для устранения грыжи использоваться полимерная сетка или можно обойтись без нее. В хирургии грыж полимерная сетка служит для укрепления ослабевшей мышечной связки в области грыжи и как правило впоследствии реже возникают рецидивы, т.е. повторное образование грыжи на том же месте. При наличии очень маленькой грыжи, которые специалисты ушивают прямым хирургическим швом, или у детей и подростков от наложения полимерной сетки обычно можно отказаться.

Также при больших грыжах живота (грыжа брюшной полости), при которых прямые мышцы живота расходятся в стороны (диастаз) часто оперируют без наложения сетки, так как большую грыжу очень сложно полностью покрыть сеткой. Какой метод в итоге используется, зависит от вида и размера грыжи, а также от возраста и состояния пациента. Подбор наиболее подходящей терапии для каждого отдельного пациента является основной задачей диагностики и планирования терапии в рамках хирургии грыж.

Герниопластика: предварительное обследование

В зависимости от месторасположения и размера грыжи, она может не проявлять симптомов или же напротив перейти в форму угрожающего жизни воспаления. Для начала необходимо точно выяснить, о каком виде грыже идет речь и определить ее размер. Для этого до начала возможного хирургического лечения грыжи специалисты проводят тщательное физикальное обследование. Другие методы, применяемые для точной постановки диагноза - это ультразвуковое исследование (УЗИ) и в некоторых случаях компьютерная томография (КТ). Наряду с этим также используют метод рентгенографии (с контрастным веществом или без него), напр., известный под названием исследование с помощью бариевой взвеси для диагностики диафрагмальной грыжи (др. название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Перед хирургическим лечением грыжи также проводится беседа с хирургом, который будет проводить операцию. В этой беседе пациент получает информацию о предстоящей операции и о самых частых осложнениях во время операции и в послеоперационный период. Перед операцией также следует встретиться с анестезиологом и побеседовать с ним о том, какой вид анестезии запланирован: общая или местная анестезия.

Герниопластика: паховая грыжа

Hernienchirurgie bei LeistenbruchВ связи с тем что паховая грыжа не пройдет сама по себе, ее следует лечить хирургическим путем. А ведь в данном случае – как и в иных вариантах грыжи с выхождением кишки – существует опасность ущемления кишечника и его последующего некроза (отмирания тканей). Какой метод будет применен, зависит от возраста пациента, а также размера и месторасположения грыжи. Принципиально различают три метода хирургического лечения паховой грыжи: натяжная пластика собственными тканями (Шоулдайс, Shouldice), ненатяжная пластика сеткой (Лихтенштейн, Lichtenstein) и лапароскопическая герниопластика (ТАР и ТАРР).

Герниопластика паховой грыжи по методу Шоулдайса

Для проведения операции по методу Шоулдайса хирург производит разрез кожи в паховой области и осуществляет доступ к грыже. Далее хирург вскрывает грыжевой мешок, вправляет содержимое грыжевого мешка назад в брюшную полость и ушивает грыжевые ворота, использую для этого соседние ткани. Операция по методу Лихтенштейна проходит в принципе также, однако при ушивании грыжи ослабленные мышцы, в месте ее выпячивания укрепляются полимерной сеткой. При использовании минимально инвазивного метода сквозь небольшие надрезы на коже брюшной полости хирург вводит эндоскоп (трубка с миниатюрной камерой на конце) и другие необходимые инструменты и подводит их непосредственно к паховой грыже. В данном случае содержимое грыжевого мешка также вправляется назад в брюшную полость, а ослабленные мышцы укрепляются при помощи специальной полимерной сетки.

Герниопластика бедренной грыжи

В хирургическом лечении бедренной грыжи по сути существует два метода: открытый и лапароскопический. При хирургии бедренной грыжи с открытым доступом - после вправления или удаления грыжевого мешка - грыжевые ворота ушиваются. Нередко в связи с этим появляется чувство стянутости, которое вызывает боль и может привести к рецидиву (повторному образованию грыжи на том же месте). Лапароскопический метод хирургии бедренной грыжи (минимально инвазивный метод) осуществляется при помощи небольших надрезов на коже. Через эти маленькие отверстия хирург вводит в брюшную полость хирургические инструменты и специальную мягкую трубку, снабженную видеокамерой, и таким образом осуществляется доступ к грыже.

Герниопластика бедренной грыжи и использованием сетки

Нерассасывающаяся пропиленовая сетка накладывается на грыжевые ворота и укрепляется изнутри на передней брюшной стенке. Следующим шагом является закрытие перитонеальной оболочки. Рубцовая ткань врастает в решетчатую структуру сетки и образует таким образом новый слой, которые не вызывает чувства стянутости, которое присутствует при прямом ушивании грыжевых ворот. При всех методах хирургического лечения бедренной грыжи с использованием сетки, следует учесть, что сетка накладывается «с запасом», т. е. ее края значительно выходят на здоровые и стабильные ткани, обеспечивая хорошее заживление. В экстренной ситуации с острым ущемлением кишки используется открытый метод хирургии с разрезом в паховой области или минимально инвазивный метод.

Герниопластика пупочной грыжи

В зависимости от размера грыжи и возраста пациента, пупочную грыжу также устраняют при помощи открытой или лапароскопической (закрытой) хирургии. При проведении открытой операции по устранению пупочной грыжи производится вскрытие брюшной стенки и через разрез осуществляется доступ к грыже. После этого содержимое грыжевого мешка вновь вправляют в брюшную полость. Закрытие разреза как правило осуществляют при помощи прямого ушивания фасций брюшной стенки (фасциальный шов). Иногда, для большей стабильности, фасции сшивают двойным швом. Пупочные грыжи более крупных размеров также укрепляют полимерными сетками.

При проведении закрытой операции по лечению грыжи доступ к ней осуществляется через брюшную стенку посредством лапароскопа. При помощи специальных инструментов грыжевые ворота ушиваются. В данном случае для большей стабильности также можно использовать специальную удерживающую сетку. Лапароскопическая герниопластика пупочной грыжи представляет собой щадящий метод хирургии , уменьшающий боль и снижающий риск возникновения раневой инфекции. Наряду с этим пациенты, подвергшиеся лапароскопической герниопластике, быстрее восстанавливаются после операции.

Герниопластика рубцовой грыжи

Hernienchirurgie bei Narbenbruch

При наличии более крупной рубцовой грыжи, на предварительном этапе герниопластики проводится пневмоперитонеум. Это означает, что на протяжении нескольких недель, каждые 2-3 дня в брюшную полость искусственно вводят специальный газ, с целью постепенного растягивания. В таких условиях содержимое грыжевого мешка (напр., кишки) можно удобно вправить в исходное положение и давление, вызванное грыжевым мешком на брюшную стенку уменьшается после операции.

Герниопластика рубцовой грыжи проводится посредством сшивания разошедшихся мышечных слоев. При лечении грыжи путем ушивания, небольшие рубцовые грыжи размером в диаметре до двух сантиметров у пациентов без угрозы рецидива (повторного выпадения грыжи на том же месте) ушивают нерассасывающейся нитью. При более крупных грыжах, рисках рецидива или повторной герниопластике используется специальная укрепляющая сетка, которую хирургия располагают над отверстием, внутри него или под ним и сшивают ее с мышечным слоем. В зависимости мышечного слоя брюшной стенки, в который вшивают сетку, используются различные методы герниопластики - Sublay, Inlay или Onlay.

Методы герниопластики диафрагмальной грыжи

Существует несколько методов лечения диафрагмальной грыжи хирургическим путем, однако так называемая фундопликация является самым распространенным методом. В ходе операции из крайней ткани желудка формируется манжета, которая подшивается вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. Это приводит к сокращению выброса части содержимого желудка назад в пищевод (рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ), а пищевая кашица может продвигаться далее из пищевода в желудок. Как правило такую операцию проводят лапароскопическим методом. У более чем 90 процентов пациентов фундопликация приводит к долгосрочному излечению. Особенно молодые люди с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут таким образом на долгие годы отказаться от приема медикаментов.

Другим методом герниопластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является гастропексия, также называемая фундопексия. При этом желудок вправляется в правильное анатомическое положение и подшивается так к передней стенке желудка, с целью предотвращения его повторного смещения. Третий метод герниопластики диафрагмальной грыжи - хиатопластика. Она подразумевает ушивание пищеводного отверстия с двух сторон от пищевода, после чего края пищеводного отверстия вновь соединяют специальными швами. При необходимости поверх швов накладывают полимерную сетку, которая уменьшает риск повторного появления грыжи.

Герниопластика: послеоперационный уход

После герниопластики пациенты могут вставать сразу или после достаточного периода покоя - в зависимости от вида наркоза и метода операции. Необходимости в продолжительном периоде покоя после герниопластики нет и его следует избегать из-за опасности развития тромбоза и последующей эмболии. В первые часы после операции болей у пациента быть не должно, т. к. как при полной так и при местной анестезии производится обезболивание области хирургического вмешательства. При дальнейшем появлении болей можно использовать легкие болеутоляющие средства.

Смена повязки

Первый раз смена повязки осуществляется на второй или третий день после проведения герниопластики. Трудоспособность возвращается, в зависимости от физической нагрузки на рабочем месте, через две или три недели после операции. Спортивную активность следует возобновлять не ранее чем через три или четыре недели после операции. Поднятие тяжестей весом более 10 кг следует избегать в следующие 2 - 6 месяцев после операции. В некоторых случаях результаты проведенной операции контролируют на дополнительных обследованиях, как, напр., контрастный рентген после герниопластики диафрагмальной грыжи.

Осложнения

Наряду с осложнениями, которые могут возникнуть после любого хирургического вмешательства, напр., кровотечение, инфекция, тромбоз или угроза развития эмболии, после герниопластики довольно часто встречается отечность оперируемой области - в связи с гематомой или скоплением жидкости в тканях. Как правило все симптомы быстро исчезают. Также после операции могут появиться легкие боли или нарушение чувствительности, которые также быстро проходят.

Риск

При проведении операции вблизи кишечника, мочевого пузыря, кровеносных сосудов и нервов всегда присутствует потенциальная опасность повреждения этих структур. Однако повреждение крупных сосудов в рамках герниопластики происходит крайне редко. Повторное выпадение грыжи на прежнем месте может случиться при использовании любых из методов герниопластики, однако встречается реже при использовании сеточного эндопротеза. Уплотнение и стягивание кожи в послеоперационной области после имплантации полимерной сетки встречаются в рамках герниопластики крайне редко; аллергические реакции или отторжение сеточного материала практически не встречаются.

Фото: www. chirurgie-im-Bild.de
Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы. LMGVC